Revista Cubana de Medicina General Integral

versión On-line ISSN 1561-3038

Rev Cubana Med Gen Integr v.25 n.2 Ciudad de La Habana jul.-sep. 2009

 

TRABAJOS DE REVISIÓN

Diabetes mellitus en el anciano, un problema frecuente

Diabetes mellitus present in elderly, a common problem

Marelys Yanes Quesada^I; Jeddú Cruz Hernández^II; Miguel Ángel Yanes Quesada^III; Raúl Calderín Bouza^IV; Luis Pardías Milán^V; Guillermo Vázquez Díaz^VI

^IEspecialista de I Grado en Medicina General Integral y Endocrinología. Asistente de Endocrinología. Investigadora Agregada. Instituto Nacional de Endocrinología (INEN). La Habana, Cuba.
^IIEspecialista de I Grado en Medicina General Integral y Endocrinología. Asistente de Laboratorio Clínico. Hospital Ginecoobstétrico "América Arias". La Habana, Cuba.
^IIIEspecialista de I Grado en Medicina General Integral y Medicina Interna. Asistente de Medicina Interna del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.
^IVEspecialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar de Medicina Interna. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.
^VEspecialista de I Grado en Medicina General Integral y Geriatría. Hospital Clinicoquirúrgico "Cmdte. Manuel Fajardo". La Habana, Cuba.
^VIEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Residente de Imagenología. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.

 

 

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RESUMEN

La presencia de diabetes mellitus en la población anciana es un problema de salud frecuente en la atención primaria. Es por ello que en el presente trabajo pretendemos revisar algunos elementos importantes de este tema. Esta entidad se presenta habitualmente en estos pacientes, oligosintomática o de manera atípica, y los objetivos terapéuticos dependen de la situación funcional del enfermo. En relación con el tratamiento no farmacológico, la educación, la dieta y el ejercicio físico constituyen los pilares básicos; y respecto a la terapéutica farmacológica, se deben evitar las sulfonilureas de acción prolongada y de gran potencia. Las biguanidas pueden ser usadas para mejorar la sensibilidad a la insulina, y los inhibidores de la alfa glucosidasa son los medicamentos de elección cuando predomina la hiperglucemia posprandial. Las tiazolidinedionas deben ser usadas con precaución en pacientes con riesgo cardiovascular, y el uso de insulina está indicado en circunstancias especiales. Siempre se debe tener presente el tratamiento de la comorbilidad, para así tratar integralmente al anciano con diabetes mellitus.

Palabras clave: Diabetes mellitus, anciano.

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ABSTRACT

Presence of diabetes mellitus in elderlies is a common health problem in primary care. Thus, the aim of present paper is to review some significant elements of this matter. This entity is habitually present in these patients in a olisymptomatic way of in a atypical form, and therapeutic objectives depend on functional status of patient. With regard to non-pharmacological treatment, the education, diet, and physical exercise are the main basis; and regarding the pharmacological therapeutics, sulfonylurea of lengthy action and very potent must to be avoided. Biguanides may be used to improve insulin-sensitivity, and a-glycosidase inhibitors are the choice drugs when there is a predominance of postprandial hyperglycemia. The thiazolidinediones must to be used with precaution in patients presenting with cardiovascular risk, and the use of insulin is prescribed in special circumstances. Always, we must to bear in mind the comorbid disease treatment so that elderly with diabetes mellitus has a complete treatment.

Kew words: Diabetes mellitus, elderly.

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INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad frecuente en los ancianos, ya que su prevalencia aumenta ostensiblemente con la edad. A los 75 años, aproximadamente el 20 % de la población la padece y el 44 % de los diabéticos tienen más de 65 años.¹ A estas cifras contribuye el envejecimiento de la población mundial, pues las estadísticas reflejan que para mediados del siglo XXI el 16 % de la población mundial será anciana, lo que contrasta con el hecho de que en 1950 solamente el 5 % alcanzaba los 65 años.² Datos epidemiológicos recientes señalan que la DM es la quinta enfermedad más frecuente en la senectud, tras la artrosis, la hipertensión arterial (HTA), las cataratas y las enfermedades cardiovasculares.³

La edad avanzada predispone a padecer DM debido a varios factores:⁴

• Disminución de la actividad física.
• Aumento del tejido adiposo.
• Disminución de la secreción de insulina.
• Aumento de la resistencia a la insulina.
• Ingesta, por enfermedades coexistentes, de fármacos, tales como: diuréticos, esteroides, fenitoína, niacina, efedrina, entre otros, que son hiperglucemiantes.

PATOGENIA DE LA DM

En la patogenia de la forma clásica, se acepta que la mayoría de los ancianos tienen una alteración en la secreción insulínica y en la sensibilidad periférica a la misma. Este proceso tiene 3 fases:^3,5

1. Resistencia a la insulina, lo que obliga a la célula beta a aumentar su producción de insulina en un intento compensatorio para lograr vencer esta resistencia.
2. De forma progresiva las células beta sufren una disfunción secretora, lo que condiciona la aparición de glucemias en ayuna alteradas, sin llegar estas al rango diabético.
3. Las células fracasan en su producción de insulina y sufren procesos como, apoptosis y muerte celular.

Es decir, con el paso de los años, se desarrollan alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, con un incremento de la glucemia en 10 mg/dL tras la sobrecarga oral de glucosa, lo cual ocurre a partir de la cuarta década de la vida y se produce con independencia del fenotipo o los hábitos de vida. La causa de este fenómeno es una alteración de la segunda fase de la secreción de insulina y/o una disminución de la captación de glucosa mediada por esta hormona; así, es destacable el hecho de que en ancianos sanos se ha encontrado una disminución de los principales receptores para glucosa en el músculo y el tejido adiposo (GLUT 4).⁵

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Cuando hablamos de DM en el anciano, podemos estar frente a 2 situaciones diferentes:

• Aquellas personas con una DM que apareció antes de los 65 años y que ahora rondan esta edad.
• Los nuevos diabéticos, es decir, aquellos en los que la enfermedad aparece después de los 65 años.

La forma en la que se presenta la DM en las personas mayores de 65 años es peculiar, por lo que es preciso tener en cuenta que:⁶

• Afecta generalmente al sexo femenino (60 a 70 % de los casos son mujeres), lo que tal vez está justificado por el mayor promedio de vida de las féminas y la mayor concurrencia en estas de factores diabetógenos.
• Suele ser una DM oligosintomática, de comienzo solapado, y, en muchas ocasiones, asociada con la obesidad.
• Aunque puede presentarse con la tríada clásica (poliuria, polidipsia y polifagia), esta no es la forma de presentación habitual, sino que se diagnostica de la manera siguiente:

- Descubrimiento ocasional en la práctica rutinaria o motivado por alguna enfermedad intercurrente.
- Presencia de sintomatología inespecífica, la cual puede hacer sospechar la presencia de la alteración metabólica (astenia, prurito vulvar y/o moniliasis oral).
- Presencia de complicaciones crónicas de la DM, tanto microangiopáticas (retinopatía y/o polineuropatía) como macroangiopáticas (cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular o vasculopatía arterial periférica).
- Presencia de complicaciones agudas de la DM, como estado hiperosmolar no cetósico, así como episodios frecuentes de hipoglucemia.

TRATAMIENTO DE LA DM 2 EN EL PACIENTE ANCIANO

Los objetivos del tratamiento en estos pacientes son:^4,7

• Garantizar una buena calidad de vida.
• Prevenir las complicaciones agudas.
• Emplear el menor número de fármacos posible.
• Controlar adecuadamente la tensión arterial.
• Controlar la insulinorresistencia.
• Mantener la glucemia dentro de los límites aceptables.

Los objetivos, en cuanto al control glucémico, deben individualizarse, teniendo en cuenta los aspectos siguientes:^3,8

• Ancianos con buena situación funcional y expectativa de vida: debemos lograr una glucemia basal menor que 125 mg/dL y una glucemia posprandial menor que 180 mg/dL, con una HbA1c hasta un 15 % superior al límite de la normalidad.
• Ancianos con incapacidad irreversible: debemos obtener una glucemia basal menor que 200 mg/dL y una glucemia posprandial menor que 250 mg/dL, con una HbA1c hasta un 40 % superior al límite de la normalidad.

El tratamiento, al igual que en el adulto joven, de divide en no farmacológico y farmacológico.

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS

En primer lugar, debemos enfatizar en el tratamiento preventivo, tomando medidas para garantizar que se haga un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado de la prediabetes para lograr los objetivos siguientes:⁹

• Retardar el inicio de la DM.
• Preservar la función de la célula beta.
• Retardar la aparición de las complicaciones micro y macrovasculares.

El tratamiento de la diabetes en el anciano, una vez establecida la enfermedad, está salpicado de disímiles dificultades por diversas razones, tales como: presencia en estas personas de hipodipsia, disminución de la visión, artritis, deterioro cognitivo y depresión, entre otras alteraciones. El protagonismo del profesional de la APS es la clave para lograr el éxito en este sentido.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Este incluye lo siguiente:^10,11

• Educación: es de vital importancia educar al paciente anciano e involucrar al núcleo familiar en esta actividad. Para ello deben usarse mensajes sencillos, acordes con la edad y el nivel escolar del paciente.
• Dieta: no debe ser hipercalórica, pero al mismo tiempo debe evitarse la malnutrición iatrogénica. Debe ser rica en vitaminas y minerales (insistir en la ingesta de agua, calcio, folatos, potasio y vitamina B 12), y la distribución calórica será igual que en los adultos jóvenes. En los ancianos obesos, lograr una pérdida de peso del 10 % debe ser considerado positivo y suficiente.
• Ejercicio físico: la actividad física es muy productiva para el anciano diabético, ya que mejora la sensibilidad a la insulina. Se recomienda la caminata en el horario de la mañana durante 1 h y como mínimo 4 veces a la semana, siempre que no existan contraindicaciones para su realización.

La fuerte asociación de la DM con la obesidad, sugiere que los primeros esfuerzos terapéuticos deben encaminarse a tratar de mantener un peso adecuado. Los sujetos con sobrepeso u obesidad, independientemente de que sus valores de glucosa sean normales, deben hacer dieta e incrementar la actividad física, por lo que siempre son beneficiosas las intervenciones a nivel de la comunidad que estén encaminadas a la consecución de dichos objetivos terapéuticos.¹¹ Ensayos clínicos como el DPP, el DREAM y otros, evidencian que una intervención intensiva sobre el estilo de vida, proporciona la mayor reducción de los factores de riesgo cardiovascular y  tiene un favorable perfil de seguridad, carece de efectos indeseables serios, y aporta otros beneficios a la salud.¹²

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Debe considerarse su empleo en el paciente anciano cuando con la dieta y el ejercicio físico no se consiga un adecuado control de la DM, tras un período razonable (4-6 semanas) después del diagnóstico. El arsenal terapéutico con que puede contarse para ser usado, es similar al que se emplea en el resto de los pacientes con menor edad, solo hay que tener en cuenta algunas particularidades:

Antidiabéticos orales

Para su administración es necesario precisar si predomina la elevación de la glucemia posprandial o en ayuna. Si está elevada la primera, se utilizarán de preferencia los inhibidores de la alfaglucosidasa, los secretagogos de acción rápida, o los medicamentos que incrementen la sensibilidad a la insulina. Por el contrario, cuando la glucemia basal está elevada, lo más conveniente es el empleo de los secretagogos clásicos y también de los sensibilizadores de la insulina. De estos medicamentos, los más usados son:

Sulfonilureas: las sulfonilureas constituyen excelentes fármacos de primera línea para el tratamiento de la DM, cuya acción fundamental es estimular la secreción pancreática de insulina. En los ancianos se deben evitar las de acción prolongada y de gran potencia por el riesgo de hipoglucemia.³ La mayoría de los autores recomiendan la gliclasida, a la dosis de 80 a 320 mg diarios, así como también la glimeperida (1 a 8 mg/día) que, aunque es de acción larga, produce poca hipoglucemia. La gliquidona (15 a 90 mg/día) y la tolbutamida (500 mg a 2 g/día) también son opciones adecuadas para el tratamiento del anciano con DM, mientras que, por el contrario, la glibenclamida es muy potente, y por tanto, su uso conlleva un alto riesgo de hipoglucemia.^3,13,14 Se aconseja comenzar con dosis bajas del medicamento a usar, e ir realizando incrementos progresivos basándose en los controles de glucemia. Se debe tener precaución con este grupo de medicamentos en la insuficiencia renal y hepática.^14,15

Biguanidas: la única biguanida recomendada para su uso en el anciano diabético es la metformina, a la dosis de 500 mg, a 2 g diarios. Este medicamento no produce hipoglucemia y es el ideal para el paciente obeso no controlado aceptablemente solo con dieta y ejercicio físico, aunque en los ancianos la obesidad no suele ser un problema tan frecuente como en las edades medias. Está contraindicada en presencia de insuficiencia renal, cardíaca y hepática, enfermedades que cursen con hipoxia crónica, alcoholismo, o mala calidad de vida.¹⁶

Inhibidores de la alfaglucosidasa: la acarbosa, a la dosis de 50 a 100 mg diarios divididos en 2 ó 3 tomas, se debe administrar de preferencia antes de las principales comidas. Este medicamento puede ser útil para controlar la hiperglucemia posprandial. No produce hipoglucemia, por lo que su uso da alguna seguridad, sin embargo pueden tener efectos adversos, tales como, diarrea y flatulencia, por lo que en ocasiones no es bien aceptado por los pacientes.¹⁷

Tiazolidinedionas (TZD): las TZD más usadas son la troglitazona, la pioglitazona y la rosiglitazona, que mejoran la sensibilidad a la insulina, sobre todo, a nivel del músculo sin incrementar el peso corporal, y no producen hipoglucemia. Tienen un efecto beneficioso sobre los lípidos y la tensión arterial, y los estudios a largo plazo evidencian que pueden evitar la disfunción de la célula beta. Se acepta su empleo en el caso de la presencia una disfunción renal, por lo que hasta hace algunos años constituían los antidiabéticos orales de elección en los ancianos;^6,18 sin embargo, recientemente se ha asociado la falla cardíaca congestiva con el uso de estos medicamentos. En un estudio en el cual se utilizaron TZD en pacientes con disfunción sistólica, no se hallaron diferencias entre las causas de mortalidad, pero sí se elevó la necesidad de hospitalización en el grupo de estudio (4,5 mg/día de rosiglitazona vs. 3,5 mg/día de placebo), empeoró el cuadro clínico cardiovascular, y, aunque este resultado no fue estadísticamente significativo, sería razonable tener precaución.¹⁵ Se precisó, además, que este efecto no depende de la dosis empleada ni del tiempo de exposición al medicamento, y sí del aumento del volumen plasmático, por lo que, considerando que los ancianos tienen una sensibilidad mayor al aumento de volumen, se debe tener precaución con el empleo de las TZD en estos pacientes con enfermedad cardíaca significativa y/o HTA.¹⁹ Los resultados del estudio DREAM, indicaron que la rosiglitazona fue tan efectiva en demorar o prevenir la DM como la modificación del estilo de vida, en los estudios Finlandés y DPP; sin embargo, este es un medicamento caro, y su uso se asocia con un incremento de 7 veces de la frecuencia de aparición de insuficiencia cardíaca congestiva.²⁰

La terapia combinada de fármacos orales puede ser una alternativa útil para retrasar la insulinización de algunos pacientes en la medida de lo posible.¹⁶

Insulina

Además de en los casos excepcionales, pero posibles, como son los pacientes con una DM 1, puede ser necesaria en algunos pacientes con DM 2 por diversas circunstancias:²¹

• Contraindicaciones para el uso de hipoglucemiantes orales (insuficiencia renal o hepática grave, trastornos digestivos).
• Presencia de procesos intercurrentes que provocan descompensación de la glucemia, pudiendo ser necesaria la insulinización temporal.
• Fracaso del tratamiento con dieta-ejercicio e hipoglucemiantes orales, por no consecución de los objetivos de control pactados con el paciente.
• Descompensaciones hiperglucémicas agudas.

En ocasiones, la situación personal o familiar del anciano dificulta el tratamiento insulínico, por lo que ante estas condiciones, puede ser de utilidad la combinación de algún hipoglucemiante oral con una sola dosis de insulina intermedia en la noche.

Generalmente, la insulina es mal aceptada por el paciente, y hay casos en los que las dificultades, en relación con su administración, son evidentes, por tanto, debemos tratar de implicar a los familiares o los cuidadores habituales del anciano, pues su colaboración no solo es recomendable sino que puede ser esencial.

TRATAMIENTO DE LA COMORBILIDAD

Por último, es imprescindible tener en cuenta para garantizar una atención integral a estas personas, las otras enfermedades que presentan estos pacientes con mucha frecuencia debido a su edad avanzada, y que están, además, en relación con la DM, tales como, HTA, cardiopatía isquémica, dislipidemia y estado procoagulante, entre otras, e indicar el tratamiento adecuado en cada caso.

Finalmente, es necesario tener presente que:

• La DM es una enfermedad frecuente en los ancianos y su prevalencia aumenta con la edad.
• La mayoría de los ancianos tienen una alteración en la secreción de insulina y en la sensibilidad periférica a esta hormona, lo que favorece la aparición de la DM a esta edad.
• Los objetivos terapéuticos dependen de la situación funcional del enfermo.
• La educación, la dieta y el ejercicio físico son pilares básicos en el tratamiento no farmacológico.
• Las sulfonilureas de baja potencia y acción corta son las ideales para evitar las hipoglucemias.
• Las biguanidas, para mejorar la acción insulínica, y los inhibidores de la alfaglucodidasa, para el control de la hiperglucemia posprandial, pueden ser indicadas en el anciano con diabetes.
• Se debe utilizar insulina en circunstancias especiales.
• El tratamiento de la comorbilidad es de gran importancia en el tratamiento integral a estos pacientes.

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Recibido: 30 de junio de 2008.
Aprobado: 25 de febrero de 2009.

 

 

Marelys Yanes Quesada. Instituto Nacional de Endocrinología (INEN). La Habana, Cuba. E mail: mangely@infomed.sld.cu

©  2013  1999, Editorial Ciencias Médicas

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lesli monserrat

Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.139 no.6 Santiago jun. 2011

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872011000600005 

Rev Med Chile 2011; 139: 725-731

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Evaluación geriátrica integral del adulto mayor

Cross sectional geriatric assessment of Mexican older people

Alma Rosa Cortés N.^1,2, Enrique Villarreal R.¹, Liliana Galicia R.^1,a, Lidia Martínez G.^1,a, Emma Rosa Vargas D.^1,b

¹Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud Querétaro. Instituto Mexicano del Seguro Social.
²Unidad de Medicina Familiar No 9, Carrillo Puerto, Querétaro. Instituto Mexicano del Seguro Social.
^aLicenciada. ^bMaestra.

Dirección para correspondencia

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El envejecimiento poblacional, producto de la transición demográfica y epidemiológica y la consecuente elevación en la frecuencia y número de enfermedades crónico degenerativas causantes de invalidez, plantea retos importantes al Sistema de Salud por la gran demanda de servicios especializados, pues tendrá que atender a un número creciente de población adulta mayor con limitados recursos y con un sistema tradicional aún no acondicionado a un alto costo¹.

El deterioro que va ocurriendo asociado al proceso de envejecimiento ha dado lugar a la creencia errónea de que éste en sí mismo corresponde a una patología, la situación de salud del adulto mayor, imagen incompleta considerando que se conforma por datos inevitablemente de mortalidad, en los que obviamente no se reflejan los problemas que no conducen a la muerte, los de morbilidad que se expresan por la demanda de consulta. Por otra parte, estos señalan la patología que el médico o el paciente mismo consideran como principal motivo de consulta, dejando pasar entidades patológicas particulares de mayor frecuencia en esta etapa de la vida².

La evaluación geriátrica integral (EGI) es un proceso diagnóstico multidimencional e interdisciplinario, diseñado para identificar y cuantificar los problemas físicos, funcionales, psíquicos y sociales que provocan alteraciones que con frecuencia llevan al adulto mayor a la incapacidad como deterioro cognitivo/demencia³, trastornos de ánimo/depresión⁴, trastornos del sueño/insomnio⁵, inmovilidad/encamamiento⁶, inestabilidad/ caídas⁷, incontinencia urinaria⁸, deprivación sensorial (vista y audición)^9,10, malnutrición^11,12,14, iatrogenia/fármaco y sociales/ sistemas de apoyo¹⁵. El objetivo es desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento de dichos problemas, con el fin de disminuir la morbilidad y la mortalidad de la población geriátrica y mejorar su calidad de vida, así como la óptima utilización de recursos para afrontarlos.

En la literatura se mencionan reportes de estudios de EGI en poblaciones diferentes de adultos mayores^15,17, utilizando diversas escalas u omitiendo algunos problemas de salud^18-20, estos trabajos publicados han demostrado mejorar al menos uno de estos aspectos y otros muestran grandes beneficios²¹ por lo tanto, llevar a cabo como tal la EGI nos llevará a identificar los problemas potenciales de salud y permitirá enfocar, dirigir y realizar acciones en beneficio de esta población.

La EGI constituye la forma más razonable de aproximarse al adulto mayor desde cualquier nivel de atención y esencial su aplicación para mejorar su calidad de vida. Los adultos mayores frágiles corren peligro de perder aquello que más estiman en el ámbito de la salud, su autonomía personal. Con el paso de los años ha cobrado importancia debido a que permite realizar una evaluación precisa y adecuada de los distintos aspectos que condicionan la salud de los adultos mayores. Esta intervención demuestra un impacto más sobre la percepción individual de salud, menor número de visitas a los servicios de consulta, mayor desempeño en las actividades instrumentales de la vida diaria, mejoría en su vida social y del estado de ánimo y mental. El modelo tradicional de aproximación clínica ha demostrado que la aplicación de este modelo al adulto mayor, especialmente al adulto mayor frágil tiene como consecuencia una mayor frecuencia de diagnóstico incompletos, una excesiva prescripción de fármacos, una mayor incapacidad funcional, al utilizar con menos frecuencia la rehabilitación, una utilización inapropiada de los recursos sociales y una institucionalización menos adecuada del paciente^22,23.

Así de esta forma, frente a un modelo clásico de aproximación biomédica al adulto mayor, los múltiples e interrelacionados problemas del paciente geriátrico requieren de una aproximación biopsicológica, social y funcional con el fin de alcanzar un plan de tratamiento global, optimizar la utilización de los recursos y garantizar el seguimiento de los casos.

Por lo que en este trabajo se planteó identificar el panorama de salud del adulto mayor a través de la evaluación geriátrica integral en la zona metropolitana de la ciudad de Querétaro.

Metodología

Se realizó un estudio transversal descriptivo, con adultos mayores de 60 años y más, usuarios ambulatorios de ambos sexos, derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) que acudieron al primer nivel de atención de las siete Unidades de Medicina Familiar (UMF) de la zona metropolitana de la ciudad de Querétaro de febrero a diciembre de 2007. Se incluyeron a todos aquellos que asistieron a consulta y que aceptaron participar con previo consentimiento informado. El tamaño de muestra se obtuvo a través de la fórmula para población infinita (z = 1,64, p = 0,3, q = 0,07, d = 0,05), tomando la hipótesis estado nutricio para el mayor tamaño de la muestra (n = 324). La técnica muestral fue ponderada por unidad de adscripción, distribuyéndose proporcionalmente de acuerdo a la población derechohabiente de cada unidad, y por consultorio. La selección al interior fue por cuota. La encuesta se realizó por el investigador, durante el tiempo de espera de la consulta o posterior a ésta.

Se analizaron variables sociodemográficas (edad, sexo, escolaridad y ocupación). La evaluación geriátrica integral incluyó variables clínico-médicas (alteraciones de visión, audición, incontinencia urinaria, malnutrición, inestabilidad y caídas), funcionales físicas (actividades de la vida diaria) y de capacidad mental (deterioro cognitivo, depresión, trastornos del sueño).

Variables clínico-médicas

Visión. Se le preguntó al adulto mayor si tenía problemas para ver la televisión, leer o para ejecutar cualquier actividad de la vida diaria (percepción) y se procedió a evaluar la agudeza visual mediante la carta de Snellen (con o sin lentes) se le pidió colocarse a una distancia de tres metros, explorando cada ojo por separado, tomando como punto de corte la agudeza visual de 20/40⁹.

Audición. Se preguntó si tenía dificultad para oír (percepción) y se procedió a aplicar, el método del susurro. El examinador se puso de pie por detrás del paciente y fuera de su campo visual, a 60 cm de distancia (examinando cada oído por separado). Se hizo presión con un dedo en el oído no explorado, se susurraron tres números y letras combinados para posteriormente solicitar al paciente repitiera lo susurrado. En caso de un error, se repitió la prueba con otros números y letras diferentes. Se consideró sin alteraciones, si el paciente repitió al menos tres de los seis números y letras. Posteriormente se exploró el oído contrario¹⁰.

Incontinencia urinaria. Se preguntó si en el último año tuvo pérdidas involuntarias de orina, con respuesta afirmativa se consideró como problema¹¹.

Caídas y dificultad para caminar. Se preguntó si en el último año sufrió caída o si tenía inseguridad y dificultad para caminar, de ser afirmativa se procedió a realizar la prueba “Levántate y anda” (prueba de marcha). Se le pidió al adulto mayor sentado en una silla que se levantara y permaneciera momentáneamente de pie, caminara en línea recta aproximadamente tres metros, diera la vuelta sin tocar la pared, regresara nuevamente al mismo lugar y se sentara de nuevo. Se evaluó la velocidad de la marcha, la longitud del paso, la base de sustentación, la regularidad del paso y la relación entre el tiempo de apoyo de ambos pies y uno solo. Los adultos mayores capaces de completar las indicaciones en menos de 20 segundos se consideraron sin problemas de marcha⁷.

Estado nutricional. Se evaluó mediante el cálculo del índice de masa corporal (IMC), (IMC = peso en kilogramos/estatura en metros elevado al cuadrado). En los adultos mayores el punto de corte para definir el peso normal fue de 22,0-29,9, para desnutrición un IMC menor de 18,5, como obesidad igual o mayor a 30,0, y como riesgo de desnutrición un IMC entre 18,5 y 21,9^11,13.

Variables funcionales físicas

Se le preguntó sobre sus actividades de la vida diaria. Se midió a través del índice de Barthel, con puntos de corte 0-20 dependencia total, 21-60 dependencia severa, 61-90 dependencia moderada, 91-99 dependencia escasa y 100 independencia⁶.

Variables de capacidad mental

Deterioro cognitivo. A través de la escala del estado mental de Folstein, se valoró orientación, memoria reciente y diferida, así como lenguaje. Los niveles de deterioro cognitivo tuvieron los siguientes puntos de corte de 30-25 normal, 24-20 deterioro leve, 19-16 deterioro moderado, 15 y menos deterioro grave³.

Depresión. Se aplicó la escala de geriátrica de Yesavage, que mide la percepción del sujeto sobre cómo se sintió en la última semana, con respuestas de si/no. Los niveles de depresión tuvieron los siguientes puntos de corte 0-5 normal, 6-9 probable depresión, 10 y más depresión establecida⁴.

Trastornos del sueño. Se evaluó el último mes a través de tres preguntas, 1) para conciliar el sueño ¿tarda más de 30 min?; 2) por la noche ¿duerme menos de 6 hrs?; 3) al levantarse por la mañana ¿se siente cansado? al contestar en forma afirmativa al menos una se consideró trastornos del sueño⁵.

El plan de análisis incluyó promedios, porcentajes e intervalos de confianza.

Resultados

El promedio de edad de la población fue 70,40 años (IC 95%; 69,59-71,21), predominó el género femenino 57,1% (IC 95%; 51,7-62,5), con pareja 61,1% (IC 95%; 55,8-66,4), analfabetas 37,0% (IC 95%; 31,7-42,3) y 47,5% (IC 95%; 42,1-52,9) se dedicaba al hogar.

Problemas clínico-médicos

El 59,0% (IC 95%; 53,6-64,4) percibía tener problemas para ver la televisión, leer o para ejecutar cualquier actividad de la vida diaria, y 33,3%(IC 95%; 28,2-38,4) presentaba una medición de agudeza visual de ojo derecho igual o mayor de 20/50, 43,2% (IC 95%; 37,8-48,6) percibía problemas para oír, con predominio en el oído derecho 54,0% (IC 95%; 48,6-59,4) (Tabla 1).

El 38,6% (IC 95%; 33,3-43,9) manifestó tener pérdida involuntaria de orina en el último año. El 51,1% (IC 95%; 45,7-56,6) refirió problemas de caídas y dificultad para caminar en el último año, 34,0% (IC 95%; 28,8-39,2) presentó problemas nutricios. Resto de información se aprecia en la Tabla 1.

Funcionalidad física

El 38,2% (IC 95%; 32,9-43,5) tenía algún grado de dependencia para realizar sus actividades de la vida diaria (Tabla 2).

Capacidad mental

El 24,7% (IC 95%; 0,0-29,4) de la población presentaba algún grado de deterioro cognitivo, así como 25% (IC 95%; 0,0-29,7) depresión; 49,4% (IC 95%; 44,0-54,8) manifestó tener problemas para conciliar el sueño en el último mes, 41% (IC 95%; 41,0-46,4) dormía menos de 6 horas y cerca de la mitad al levantarse por la mañana se sentía cansado, (Tabla 3).

Discusión

La valoración integral del adulto mayor como método diagnóstico permite establecer un panorama general de salud de esta población.

En la literatura se encuentran diversos estudios de EGI, incluyendo adultos mayores con edad de 60 y más años, ambos sexos, ambulatorios, usando una serie de escalas apropiadas para cada evento, siendo los resultados similares a los encontrados en el presente estudio y todos confl uyen en el punto de la importancia de su aplicación^6-21.

En el proceso de envejecimiento se presenta una serie de eventos que de no ser identificados en forma oportuna tienen efectos devastadores en la calidad de vida del adulto mayor.

La disminución de la visión y de la audición ocupan el segundo lugar en prevalencia tras los problemas osteoarticulares. Dentro de los cambios en el proceso de envejecimiento la dificultad de acomodación del cristalino para enfocar objetos cercanos, la presbicia, es frecuente en este grupo de edad, encontrándose presente en un tercio de la población.

Las alteración de cualquier componente del sistema auditivo con disminución de la percepción de las frecuencias altas originan diferentes grados de sordera, hallándose en más de la mitad de los adultos mayores estudiados. Dichas alteraciones tienen amplias repercusiones en el ámbito funcional, psicológico y social, siendo un elemento de primer orden en cuanto a riesgo de caídas y accidentes, aunado a la incontinencia urinaria, presente en un tercio de la población, no como causa directa del envejecimiento pero sí determinada por una serie de cambios anatómicos y funcionales que pueden infl uir en menor o mayor grado para que se presente, incrementando el aislamiento, sentimiento de humillación personal, vergüenza, inseguridad, ansiedad, depresión y tristeza, caídas, dependencia, predisposición a la institucionalización, infecciones, trastornos nutricios llevando al adulto mayor a la desnutrición, con un estado inmunológico ya comprometido haciéndolo más susceptible a infecciones y complicaciones.

Se encontró discordancia en la prevalencia de desnutrición y riesgo de desnutrición, siendo más baja en relación a los reportado con otros autores, no así con la obesidad. Es posible que estos resultados tengan cierto sesgo por cambios artifi ciales en el adulto mayor como por ejemplo una mayor retención de agua, edemas, aumentando su peso corporal y así su IMC.

Si bien la causa de caídas y dificultad de la marcha es multifactorial, encontrándose presente en la mitad de esta población, se han identificado factores de riesgo condicionantes como los ya mencionados con repercusiones que van desde lesiones físicas, fracturas, vergüenza, mayor aislamiento social, síndrome post caída, hospitalización, llegando en algunos casos hasta la muerte. Toda esta cascada de eventos aunada a trastornos en el sueño presente en la mitad de los adultos estudiados repercute en la calidad de vida, acentuando la depresión, padecimiento psicogeriátrico más frecuentes en este grupo de edad, ya que en esta etapa de la vida todo es pérdidas.

La depresión frecuentemente no es identificada en etapas tempranas, presente en una cuarta parte al igual que el estado cognitivo que debido entre otras cambios a la atrofia cerebral y engrosamiento de las meninges hay disminución de las respuestas intelectuales y capacidad de razonamiento, así como disminución en el análisis e integración de la información sensorial, provocando disminución en la memoria a corto plazo y alguna pérdida en la habilidad de aprendizaje, aunque este no es un padecimiento exclusivo de la vejez, la edad por sí misma es un factor de riesgo para padecerla, su prevalencia se duplica cada 5 años después de los 65 años, en los mayores de 85 años de edad alcanza una prevalencia de 20 al 50%.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) enfatiza que la salud del adulto mayor debe medirse en términos de conservación de la funciona y no en razón de lo que se ha perdido, por lo tanto en este estudio se encontró un mayor porcentaje de independencia para las actividades de la vida diaria, ya que más de la mitad son au-tosuficientes, esto es explicable ya que la población estudiada es una población que se puede considerar joven y que asistían a consulta de medicina familiar. Por todo lo anterior, se puede concluir que el panorama de salud de la población estudiada es alentador por tratarse de una población de adulto mayor joven, en la cual más de la mitad tiene autonomía para las actividades de la vida diaria. Estos resultados marcan una gran área de oportunidad, esto es de relevancia ya que a través de la EGI en el primer nivel de atención se pueda incidir en la prevención e identificación de problemas de salud del adulto mayor para adecuado manejo y que éste llegue a viejo-viejo en las mejores condiciones y una mejor calidad de vida.

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ANALISIS:

EL articulo analizado se considera un ejemplo de cómo se lleva a cabo una evaluación geriátrica, considerando todos los criterios del adulto mayor para llegar a un mejor diagnostico actual valorando a si su capacidad física , social  psicológica y mental, para a si mismo actuar de acuerdo a los resultados obtenidos atreves del uso de las escalas de valoración por ejemplo.

 La valoración integral del adulto mayor como método diagnóstico permite establecer un panorama general de salud de esta población.

En la literatura se encuentran diversos estudios de EGI, incluyendo adultos mayores con edad de 60 y más años, ambos sexos, ambulatorios, usando una serie de escalas apropiadas para cada evento, siendo los resultados similares a los encontrados en el presente estudio y todos confl uyen en el punto de la importancia de su aplicación

En el proceso de envejecimiento se presenta una serie de eventos que de no ser identificados en forma oportuna tienen efectos devastadores en la calidad de vida del adulto mayor.

El envejecimiento poblacional, producto de la transición demográfica y epidemiológica y la consecuente elevación en la frecuencia y número de enfermedades crónico degenerativas causantes de invalidez, plantea retos importantes al Sistema de Salud por la gran demanda de servicios especializados, pues tendrá que atender a un número creciente de población adulta mayor con limitados recursos y con un sistema tradicional aún no acondicionado a un alto costo^.

La evaluación geriátrica integral (EGI) es un proceso diagnóstico multidimencional e interdisciplinario, diseñado para identificar y cuantificar los problemas físicos, funcionales, psíquicos y sociales que provocan alteraciones que con frecuencia llevan al adulto mayor a la incapacidad como deterioro cognitivo/demencia³, trastornos de ánimo/depresión⁴, trastornos del sueño/insomnio⁵, inmovilidad/encamamiento⁶, inestabilidad/ caídas⁷, incontinencia urinaria⁸, deprivación sensorial (vista y audición)^9,10, malnutrición^11,12,14, iatrogenia/fármaco y sociales/ sistemas de apoyo¹⁵. El objetivo es desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento de dichos problemas, con el fin de disminuir la morbilidad y la mortalidad de la población geriátrica y mejorar su calidad de vida, así como la óptima utilización de recursos para afrontarlos.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) enfatiza que la salud del adulto mayor debe medirse en términos de conservación de la funciona y no en razón de lo que se ha perdido