Revista
Cubana de Enfermería
versión On-line ISSN 1561-2961
Rev Cubana Enfermer v.24 n.2 Ciudad
de la Habana abr.-jun. 2008
PROMOCIÓN Y SALUD
Evaluación
funcional y anciano frágil
Functional evaluation and the fragile elderly
Caridad
Llanes BetancourtI
I Máster en Geriatría y Gerontología. Asesora
de Post grado. Profesora Auxiliar Universidad Médica Calixto García. Ciudad de
La Habana, Cuba.
RESUMEN
La evaluación funcional en las diferentes edades es la resultante de la interacción de los elementos
biológicos, psicológicos y sociales, constituye probablemente el reflejo
más fiel de la integridad del individuo a lo largo del proceso de
envejecimiento. La
valoración geriátrica integral (VGI) o valoración geriátrica exhaustiva
es «un proceso diagnóstico
multidimensional e interdisciplinario», diseñado para identificar y
cuantificar los problemas físicos, funcionales, psíquicos y sociales que pueda
presentar el anciano, con el objeto de desarrollar un plan de tratamiento y
seguimiento de dichos problemas, así como la óptima utilización de recursos
para afrontarlos. Para el presente número de la revista se realizó una búsqueda
de información sobre el tema. Se puso de manifiesto que la fragilidad resulta
de la disminución de la capacidad de reserva que lleva a la discapacidad y
precipita la institucionalización o muerte. Los principales factores de riesgo de fragilidad serían
un compendio de los problemas derivados de alteraciones del equilibrio y
marcha por múltiples
discapacidades (sistemas sensoriales, respuesta muscular, equilibrio),
enfermedades agudas o crónicas (conocidas o no), factores de riesgo en cuanto a
abusos (estilos de vida, factores sociales, factores económicos), factores de
riesgo en cuanto a desuso (inactividad, inmovilidad, déficits nutricionales).
El instrumento fundamental para la valoración de la fragilidad del anciano es
la VGI y se deberá efectuar en todos los niveles asistenciales, tanto en
pacientes ingresados como en la comunidad.
Palabras
clave: Evaluación funcional, anciano frágil,
envejecimiento, geriatría.
ABSTRACT
The functional evaluation at different ages is the
result of the interaction of biological, psychological and social elements, it
is probably the most faithful reflect of the integrity of the individual along
the aging process. The comprehensive geriatric assessment (CGA) or exhaustive
geriatric assessment is "a diagnostic multidimensional and
interdisciplinary process designed to identify and quantify the physical,
functional, psychical and social problems the elderly may present aimed at
developing a treatment scheme and follow-up of such problems, as well as the
optimum utilization of resources to face them". Information on this topic
was searched for this issue of the journal. It was proved that fragility results
from the reduction of the reserve capacity that leads to disability and
triggers the institutionalization or death. The main risk factors for fragility
would be a compendium of the problems derived from alterations of balance and
walking due to multiple disabilities (sensorial systems, muscular response,
balance), acute or chronic diseases (known or not), risk factors as regards
abuses (lyfe styles, social factors, economic factors), and factors connected
with disuse (inactivity, immobility, nutritional deficitis). The fundamental
tool for evaluating the elderly's fragility is CGA, and it should be carried
out at all the health care levels, not only in admitted patients, but also in
the community.
Key words: Functional evaluation,
fragile elderly, aging, geriatrics.
INTRODUCCIÓN
El envejecimiento es un proceso deletéreo, progresivo, intrínseco
y universal que
con el tiempo ocurre en
todo ser vivo a consecuencia de la interacción de la genética del
individuo y su medio ambiente. Podría
también definirse como todas las alteraciones que se producen en un organismo
con el paso del tiempo y que conducen a pérdidas funcionales y a la muerte.
Es difícil
determinar el momento en que este se inicia, algunos autores consideran que se
manifiesta a partir del momento de la máxima vitalidad, alrededor de los 30
años en el hombre.1
Probablemente, el
envejecimiento (al contrario del crecimiento) no es un fenómeno genéticamente
programado. En la actualidad el período de vida del ser humano se cuantifica
con un máximo de 120 años, cuando los fenómenos intrínsecos del crecimiento y
del envejecimiento se desarrollan en un medio adecuado. De no ser así, la duración cronológica de la vida
humana se reduce proporcionalmente, aún cuando el espacio biológico sea en
todos los individuos el mismo. Se comprende como espacio biológico la totalidad
de ciclos completos de actividades celulares o de órganos que un individuo
realiza desde que nace hasta que llega a su muerte fisiológica. Cuando se agota
sucede la muerte.
Si se quiere hacer
del envejecimiento una experiencia positiva, una vida más larga debe ir
acompañada de oportunidades continuas de autonomía y salud, productividad y
protección.
Las actividades de la vida diaria y la capacidad
funcional se desarrollan desde edades tempranas de la vida. Al nacer somos totalmente dependientes y
progresivamente andamos, controlamos los esfínteres, aprendemos a comer solos,
nos peinamos, por lo que cubrimos las actividades llamadas básicas para la vida
y posteriormente desarrollamos las llamadas instrumentadas y complejas.
El desarrollo de la
vida, la capacidad funcional y la longevidad deben ir acompañados de una
adecuada salud, pues sin esta condición hay, a medida que se envejece, alta
probabilidad de acercarse a la dependencia por una limitación no controlada que
nos lleve a la discapacidad en cualquier orden. Es por ello que en vistas del
avanzado envejecimiento poblacional que estamos enfrentando en estos tiempos en
el mundo, en particular en América Latina y muy especialmente en Cuba, la OMS
ha propuesto la búsqueda de un envejecimiento activo y saludable, pero para
ello nos tenemos que preparar desde edades tempranas y así lograr alcanzar las
llamadas edades extremas con buenas condiciones físicas, psíquicas, sociales y
funcionales.
DESARROLLO
La consideración psicosocial del anciano nos lleva a plantear que los cambios propios del proceso de envejecimiento
ocurren desde cuatro perspectivas:
- Cambios biológicos: todos
los cambios
orgánicos que afectan sus
capacidades físicas, asociadas a la edad.
- Cambios psíquicos:
cambios en el comportamiento, cognición, afectividad, auto percepción, conflictos, valores y
creencias.
- Cambios sociales: relacionado con las demandas,
necesidades, aportes,
en íntima fusión con las redes formales e informales donde se puede valorar la
repercusión del adulto mayor en la familia y en su comunidad.
La evaluación funcional en las diferentes edades es la resultante de la interacción de los elementos biológicos, psicológicos y sociales, constituye probablemente el reflejo más fiel de la integridad del individuo a lo largo del proceso de envejecimiento.
Por tanto se puede plantear que el
envejecimiento sano es aquel en que se observa sólo el decremento funcional,
donde ni la edad
ni la enfermedad, ni factores
ambientales o adversos del estilo de vida complican o acrecientan el deterioro.
Esto representa una mayor reserva fisiológica y menor riesgo de
enfermedad. Implica cambios prevenibles o reversibles en el proceso de
envejecimiento.
De esta manera puede
afirmarse que anciano sano es «aquel sujeto con capacidades funcionales y reserva
funcional que le permiten desarrollar una vida activa acorde a su edad y
entorno con
alteraciones funcionales en el límite entre lo «normal» y lo «patológico», en equilibrio inestable
y con adaptación a los trabajos funcionales de acuerdo a sus posibilidades
reales de rendimiento».
Sin embargo, la pendiente de la declinación a
lo largo del curso de la vida está determinada en gran parte por factores
externos, tales como hábito de fumar, la nutrición poco adecuada o la
falta de actividad física, por mencionar sólo algunos de los factores
relacionados con los comportamientos individuales. La declinación natural en la función cardiaca,
por ejemplo, puede acelerarse a causa del hábito de fumar, dejando al individuo
a un nivel de capacidad funcional más bajo de lo que se esperaría normalmente
para la edad de la persona. La etapa de la llamada edad crítica para muchos
autores, que está comprendida en las décadas de los 40 y 50 es una etapa de la
vida a la que se debe arribar en condiciones óptimas de capacidad funcional y
de salud para de esta forma lograr, por decirlo de alguna manera, mermar las llamadas
pérdidas que hasta hoy irremediablemente ocurren en todos los sistemas
organismales en las edades avanzadas.
La declinación también puede acelerarse a causa de
factores externos y ambientales, tales como la
contaminación ambiental, la pobreza, la falta de educación, etcétera; sobre los
cuales el individuo puede tener poca o ninguna influencia. Ambos pueden ser
influenciados mediante políticas e intervenciones.
Las especiales características del paciente geriátrico, en
el que confluyen por un lado, los aspectos intrínsecos del envejecimiento fisiológico con el declinar
paulatino de la funcionalidad de órganos y sistemas, disminución de la reserva
funcional y alteración a precario de la homeostasia del organismo, aumentando
su vulnerabilidad ante situaciones de estrés o enfermedad y, por otro
lado, la especial forma de presentación de la enfermedad en este grupo etario,
hace necesaria una sustancial modificación de los modelos de valoración clínica
o biológica utilizados tradicionalmente sin distinción de edad.2,3
Además de las citadas
particularidades de la
evaluación del anciano en el aspecto físico, biológico o fisiopatológico, el
paciente anciano está expuesto a múltiples problemáticas consustanciales
con el envejecimiento que van a condicionar en gran manera su independencia o
autovalimiento y que obligatoriamente tendremos que conocer. Estos problemas a
los que hay que conceder la misma importancia que a los puramente biomédicos derivan de los aspectos
cognitivo, emocional, funcional y social que deberán ser identificados y
evaluados de forma conjunta para conseguir una visión integral de toda su
problemática, sopesando asimismo los posibles efectos potenciadores de
la interacción de las citadas carencias que magnificarán frecuentemente sus
consecuencias.
Efectuada la
evaluación y conocida la situación de las diferentes áreas y en su resultado
conjunto, podremos diseñar un plan individualizado de actuación preventiva,
terapéutica o rehabilitadora, con el fin de lograr el mayor grado de valimiento
o lo que es lo mismo la mejor calidad de vida del anciano que es el fin último
de la geriatría.
El convencimiento de
la necesidad de aplicación de un sistema especial de valoración al paciente
geriátrico llevó a la Dra. Marjory Warren en los años 40 a
establecer un programa de detección sistemática de problemas geriátricos que,
en muchas ocasiones, eran tratables con resultados tan alentadores, que
contribuyó de forma fundamental a la inclusión en 1948 de la Medicina
Especializada Geriátrica en el Sistema Nacional de Salud del Reino Unido.
Estos programas de
valoración fueron extendiéndose y generalizándose para implantarse en la
mayoría de los países desarrollados, trascendiendo además el ámbito
hospitalario, para utilizarse de forma universal, en el ámbito ambulatorio y de
atención domiciliaria.1
Los alentadores
resultados en cuanto a efectividad derivados de la aplicación de los programas
de valoración anteriormente mencionados, se vieron absolutamente confirmados en
los años 80, mediante ensayos controlados en unidades geriátricas hospitalarias
en EE.UU, demostrando su utilidad en parámetros como la reducción de la
mortalidad, mejoría funcional, disminución de las tasas de reingresos
hospitalarios e institucionalización y algo tan importante hoy en día como es
el ahorro de recursos económicos o una mejor utilización de los mismos.1
La valoración geriátrica integral
La valoración
geriátrica integral (VGI) o valoración
geriátrica exhaustiva es «un proceso diagnóstico multidimensional e
interdisciplinario», diseñado para identificar y cuantificar los problemas físicos, funcionales,
psíquicos y sociales que pueda presentar el anciano, con el objeto de
desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento de dichos problemas así como
la óptima utilización de recursos para afrontarlos.1-5
Se ha de resaltar el
carácter multidimensional de la citada valoración en su aplicación de forma interdisciplinaria, con la
posible participación de diferentes profesionales, médicos, enfermeras,
asistentes sociales e incluso psiquiatras o psicólogos si se considerase
necesario.
Actualmente se
considera la VGI como la herramienta o metodología fundamental de diagnóstico
global en que se basa la clínica geriátrica en todos los niveles asistenciales,
aceptada su utilidad universalmente, incluido nuestro país.4
La valoración para
ser útil, debe establecer un plan de seguimiento evolutivo que constate los
beneficios de la aplicación de los determinados planes o tratamientos
instaurados. Diversos estudios, en particular, un famoso meta-análisis
efectuado en 1993 (Urbina Torija JR, Larrañaga M, Zurriaga O, Vega T, García
MA, Gil M. Prevalencia de fragilidad en el anciano en las consultas de atención
primaria. Sesión espontánea. Diez años de redes de médicos centinela en España)
incluyendo los 28 ensayos controlados publicados hasta ese año, parecen
demostrar incuestionables ventajas
con respecto a la mortalidad, disminución de la institucionalización y otros:
- Mayor precisión diagnóstica.
- Reducción de la mortalidad.
- Mejoría del estado funcional.
- Utilización correcta de recursos.
- Disminución de institucionalización.
- Disminución de hospitalización.
La fragilidad en el anciano
En general,
entendemos por fragilidad, aquello
que puede deteriorarse con facilidad y sin duda, es esta una condición,
que los que nos dedicamos a la atención geriátrica, observamos con frecuencia
en nuestros pacientes.4 (Urbina Torija JR, Larrañaga M, Zurriaga
O, Vega T, García MA, Gil M. Prevalencia de fragilidad en el anciano en las
consultas de atención primaria. Sesión espontánea. Diez años de redes de
médicos centinela en España).
Si en los años 60-70
se iniciaron las bases de la valoración geriátrica y en los 80 se demostró la
utilidad de la VGI, en la década de los 90 el interés se concentra en la
evaluación de la fragilidad de los ancianos.
La definición de fragilidad en el anciano no está consensuada, diversos
autores utilizan variados conceptos para concretarla, por lo cual se hace
necesario una unificación universal de criterios para acotarla.
Entre las
definiciones más valoradas citaremos la de Buchnerque que
considera «el estado en
que la reserva fisiológica está disminuido, llevando asociado un riesgo de
incapacidad». Por medio de la detección de la fragilidad y mediante medidas diagnósticas
terapéuticas y rehabilitadoras se trataría de evitar la discapacidad.
El otro concepto de
fragilidad defendido por Brockerhurst se basa en el
«equilibrio precario entre diferentes componentes, biomédicos y psicosociales,
que condicionarán el riesgo de institucionalización o muerte».
De una forma u otra la fragilidad
resulta de la disminución
de la capacidad de reserva que lleva a la discapacidad y precipita la institucionalización o
muerte.
Los principales factores de riesgo de fragilidad
serían un compendio de los problemas derivados de:
- El envejecimiento biológico.
Alteraciones del equilibrio y marcha por múltiples discapacidades (sistemas
sensoriales, respuesta muscular, equilibrio).
- Enfermedades agudas o crónicas
(conocidas o no).
- Factores de riesgo en cuanto a
abusos (estilos de vida, factores sociales, factores económicos).
- Factores de riesgo en cuanto a
desuso (inactividad, inmovilidad, déficits nutricionales).
El instrumento fundamental para la valoración de la fragilidad del anciano es la VGI, y se deberá efectuar, en todos los niveles asistenciales, tanto en pacientes ingresados en instituciones hospitalarias o en la comunidad.
CONSIDERACIONES
FINALES
La participación
periódica en actividades físicas moderadas puede retrasar el declive funcional
y reducir el riesgo de enfermedades crónicas en las personas mayores sanas o
con enfermedades crónicas, mejora la salud mental y suele favorecer los contactos
sociales. El hecho de mantenerse activas puede ayudar a las personas mayores a
continuar con sus actividades de la vida diaria de la forma más independiente
posible y durante el mayor período de tiempo. También se obtienen ventajas
económicas cuando las personas mayores están físicamente activas, pues los
gastos médicos se reducen considerablemente. A pesar de todo, una gran
proporción de personas mayores son ancianos frágiles con discapacidades, los
que tienen una mayor probabilidad de estar inactivas y de representar una falla
en la integración de los órganos y sistemas sociales requeridos para mantener
la independencia. La evaluación geriátrica funcional permite la evaluación de
estos ancianos y aplicar intervenciones oportunas para disminuir el morbo
mortalidad y aumentar su funcionalidad.
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
1- OMS. Cambios en
órganos, tejidos y células por el envejecimiento. Información general. 55 a Asamblea
Mundial de la Salud; 29 de abril de 2002.
2. El proceso de
Envejecimiento. Cambios en órganos, tejidos y células por el envejecimineto -
Información general. Disponible en: duenas@teleline.es
3. Vejez saludable e
incapacidad funcional en la población anciana de Canarias. Gaceta Sanitaria Revista
Española de Salud. 1999.13(90):9025.
4. Redín
J M. Evaluación del paciente geriátrico y concepto de fragilidad. Servicio de
Geriatría. Hospital de Navarra. Pamplona; 2007.
5. Gómez Rinessi JF,
Saiach S, Lecuna N. Envejecimiento. Revista de postgrado de la cátedra vía
medicina. 2000;100:21-3.
Bibliografía
consultada
- Programa anual
2002-2003 de formación continuada acreditada para médicos de atención primaria.
Valoración geriátrica. Medicina geriátrica argentina. Disponible en: info@medicinageriatrica.com.ar
Recibido: 20 de
febrero de 2008.
Aprobado: 4 de marzo de 2008.
Aprobado: 4 de marzo de 2008.
Lic.
Caridad Llanes Betancourt. Facultad de
Ciencias Médicas Calixto García. La Habana, Cuba. E-maiI
ANALISIS
El articulo
habla sobre los cambios generados en el envejecimiento que pueden ser físicos, biológicos
y sociales, así mismo de la valoración integral del anciano que hay una declinación
debido a factores externos como lo son la contaminación y el estilo de vida que
se tenga.
Se trata
también la fragilidad del anciano ya que es una condición desfavorable que se
presenta con la edad o por enfermedades crónicas o vaya q limitan la
funcionalidad del adulto mayor.
PUBLICADO
POR JESSICA ISABEL
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