CAMBIOS ASOCIADOS AL
ENVEJECIMIENTO.
Dentro del proceso de envejecimiento se
producen cambios fisiológicos tanto en la esfera
Orgánica como en la mental. Dichos cambios,
que son normales, con el paso de los años
Predisponen a una serie de eventos
fisiopatológicos que llevan al adulto mayor a presentar variadas enfermedades.
En este capítulo se revisarán algunos cambios asociados al envejecimiento.
Anatomía General.
Entre los 30 y los 40 años se alcanza el
máximo de altura, disminuyendo luego 5 mm por año a partir de los 50; este
cambio es más acentuado en las mujeres. Se explica por cambios posturales
(mayor flexión de cadera y rodillas), disminución de la altura de los cuerpos vertebrales
y alteración de los discos intervertebrales.
El peso alcanza su máximo a los 50 años y
luego disminuye. El compartimento de tejido graso sufre un aumento de 15 a 30%
entre los 40 y 55 años para luego disminuir a aproximadamente un 20 % promedio.
Piel y Fanéreos.
La piel, por su extensión, es el órgano más
susceptible de recibir daño ambiental a través de los años, en especial por la
acción de la luz solar.
Con el tiempo se hace más delgada, más seca,
más transparente y se vuelve menos elástica, arrugada y de tinte amarillento.
La epidermis sufre depresiones irregulares
por pérdida de la polaridad de los queratinocitos, hay disminución de los
melanocitos y existe tendencia a la displasia celular.
La dermis pierde parte de su contenido
colágeno produciéndose arrugas, la pérdida de la elastina e incremento de los
glicosaminoglicanos inducen la formación de pseudo elastina que da el color
amarillento a la piel.
La hipodermis se ve adelgazada por la
disminución del tejido graso.
Los folículos pilosos se atrofian y
disminuyen su densidad, se pierde la producción de pigmentos por el decremento
de los melanocitos.
Las uñas reducen su velocidad de crecimiento,
aumentan su grosor y se vuelven opacas y más duras por aumento proporcional de
la queratina, llegando a presentar onicogrifosis.
El tejido conectivo disminuye su contenido
colágeno y los fibroblastos reducen su recambio. Por pérdida del soporte
elástico los traumatismos pueden provocar la ruptura de vasos capilares
apareciendo y existe trasvasación de sangre con menor degradación. A los 90
años el 70% de los adultos mayores presentan el llamado púrpura senil.
Sistema Músculo Esquelético.
Entre los 30 y los 80 años se pierde un 30 a
40% de la masa muscular. Dicha pérdida no
es lineal y se acelera con la edad. La fuerza
muscular disminuye asimismo con los años ya que las fibras tipo II (rápidas)
disminuyen más que las fibras tipo I y las unidades motoras reducen su densidad.
Las enzimas glicolíticas reducen su actividad más que las oxidantes. La menor actividad
de la hormona de crecimiento y andrógenos contribuye a la disfunción muscular.
La remodelación de tendones y ligamentos se
vuelve más lenta.
Los cambios óseos son de particular
importancia por las implicancias clínicoepidemiológicas
que pueden tener.
Hay disminución en la actividad
osteoblástica, decremento de la masa ósea, reducción del
grosor de la cortical. En los hombres la masa
ósea es mayor a través de toda la vida y la pérdida de los estrógenos femeninos
termina con el efecto inhibidor de éstos sobre los osteoclastos.
Se produce osteoporosis (pérdida de la masa
ósea con composición normal del hueso)
típicamente en caderas, fémures y vértebras.
También puede aparecer osteomalacia (falla en la calcificación de la matriz
ósea y acumulación de hueso no calcificado) lo cual se asocia a déficit de
vitamina D.
Sistema Nervioso.
El sistema nervioso se afecta de manera
importante con el paso del tiempo. El peso
cerebral disminuye con la edad y el flujo
cerebral se reduce en un 20% produciendo alteraciones de los procesos de autorregulación
de flujo.
Existe pérdida de neuronas no generalizada.
Las circunvolución temporal superior pierde
la mitad de su masa neuronal, mientras que la
inferior sólo un 10%. Las mayores pérdidas son de los grupos de neuronas largas
como los haces piramidales, células de Purkinje, haces
extrapiramidales ; por el contrario los
grupos de núcleos del tronco, neuronas pontinas e
hipotalámicas tienen pérdidas reducidas.
La mielina disminuye al igual que la densidad
de conexiones dendríticas enlenteciendo al
sistema. Aparecen inclusiones de lipofucsina
en el hipocampo y la corteza frontal.
Hay disminución de la síntesis de
catecolaminas, VIP y sustancia P. Los receptores de
catecolaminas, serotonina y opioides se
reducen.
Estos cambios en los neurotransmisores y sus
receptores no se traducen necesariamente en
cambios intelectuales y conductuales, sino
que es el conjunto de cambios lo que provoca dichas variaciones.
Los reflejos osteotendíneos disminuyen en
intensidad de respuesta.
La arquitectura del sueño se altera con
reducción de la fase 3 y en especial de la fase 4 de
sueño profundo, con lo cual se observa
dificultad en la conciliación del sueño, despertar precoz, reducción del número
de horas de sueño y disminución del efecto reparador del mismo.
Oído y Audición.
En el oído externo se produce acumulación de
cerumen que dificulta la audición. A nivel
de oído medio se produce adelgazamiento de la
membrana timpánica y pérdida de su elasticidad así como disminución de la
eficiencia en la conducción del sistema de huesecillos ; éstos cambios provocan
pérdida de audición por alteración de la conducción que afecta principalmente
las tonalidades bajas.
Ojo y Visión.
La órbita pierde contenido graso y produce
efecto de ojos hundidos. La laxitud de los
párpados pude provocar entropion o ectropion.
La córnea pierde transparencia y depósitos de lípidos producen el “arco senil”.
La pupila reduce su diámetro y el iris disminuye la capacidad de acomodación
por fibrosis de sus elementos musculares. El cristalino aumenta su tamaño y se vuelve
más rígido, frecuentemente aparecen cataratas por depresión en la actividad de
los fenómenos de deshidratación del lente. A nivel de retina se reduce la fagocitosis
de pigmentos produciéndose acumulación de ellos, hay marcada reducción de los
conos con pérdida de la agudeza visual con los años.
Sistema Endocrino.
Pituitaria: Sólo
hay tendencia a la formación de adenomas, la ADH se encuentra más
activa frente a fenómenos de alteración
osmótica mientras que la renina disminuye y la
aldosterona aumenta. La hormona del
crecimiento (GH) disminuye su actividad, la prolactina nosufre mayores cambios.
Glucosa
e Insulina : No hay disminución de la
secreción pancreática de insulina ; pero se
observa mayor resistencia de los tejidos
periféricos a su acción, el ciclo de Krebs se encuentra preservado mientras que
la vía de glicolisis anaeróbica se ve mucho menos activa. La secreción y efecto
del glucagón están conservados.
Tiroides : Con
los años el tiroides se vuelve más fibroso y nodular. Disminuye la
secreción de T4 pero su depuración también
disminuye hasta un 50%, los niveles de TBG se
mantienen constantes, la conversión de T4 a
T3 se ve reducida mientras que la conversión reversa está incrementada. Con los
años aumenta la tendencia a presentar nódulos tiroideos así como la incidencia
de fenómenos autoinmunes contra el tiroides.
Paratiroides
: El nivel de hormona paratiroídea se
encuentra incrementado para mantener
los niveles de calcio, por otro lado la
calcitonina aunque disminuye su concentración mantiene su actividad.
Suprarrenales
: El envejecimiento provoca incremento en
la proporción de tejido
conectivo y lipofucsina, apareciendo pérdida
del contenido de esteroides en la zona fasciculata y disminución de la
secreción de hormonas esteroidales, las que se mantienen en el plasma por decremento
de su metabolización. Se pierde la capacidad de tolerar el estrés por
disminución de la secreción de glucocorticoides.
Sistema Inmune.
La inmunidad del anciano presenta cambios que
se traducirán en efectos clínicos
mediados por su respuesta frente a los
agentes infecciosos.
El timo se transforma en un órgano vestigial
y puede presentar a edades avanzadas
algunos nódulos funcionales, pero en general
no hay cambios en los órganos linfoides.
A nivel celular el Stem-Cell no evidencia
reducción de su función pero pierde capacidad
para reparar efectos deletéreos de
radiaciones ionizantes. Los macrófagos no presentan
alteraciones pero debido a la reducción de
los linfocitos T y a la reducción de la respuesta
humoral, su función se ve deprimida.
Éstos cambios se traducen en un aumento de la
tasa de infecciones, alteraciones
autoinmunes diversas e incapacidad de ejercer
control adecuado de clones celulares malignos.
Sistema Renal y vías urinarias
Los riñones sufren importantes cambios con el
envejecimiento, los cuales no se hacen
notorios dada la gran reserva funcional de
estos órganos; sin embargo situaciones de estrés para la actividad excretora de
este sistema, tales como hipoperfusión, uso de nefrotóxicos o patologías que
afecten directamente a l riñón pueden provocar la aparición de insuficiencia
renal.
Cerca de un 50% de los nefrones desaparecen
entre los 30 a 70 años y la tasa de filtración
glomerular decae en 8 ml min. cada 10 años.
Es probable que la disminución normal del
flujo renal que equivale a un 10% por década
en los adultos, la mayor permeabilidad de la
membrana glomerular, la menor superficie
disponible de filtración y el aumento de uso
de nefrotóxicos con la edad sean los factores que
expliquen la disminución de la función renal.
En cuanto a las vías urinarias estas se ven
afectadas por una mayor tendencia a la
producción de cálculos, la presencia de
obstrucción prostática por crecimiento normal de la
glándula en los hombres y los cambios
producidos por la caída de los estrógenos en mujeres.
Sangre y coagulación.
Aunque la anemia se asocia al envejecimiento
una adecuada nutrición y la ausencia de
patologías que conlleven a esta condición
debería evitar la aparición de recuentos disminuidos de glóbulos rojos por el
momento es controvertido que la edad per se esté ligada al aumento de la ferritina
o a la disminución de la hemoglobina.
El tiempo de protrombina y el TTPK no cambian
con la edad. Pero el fibrinógeno
aumenta sustancialmente, así como los
factores VII, VIII y el dímero D que se encuentran en
valores que alcanzan el doble de los hallados
en jóvenes. La VHS puede incrementarse con la edad sin traducir patología.
Sistema Cardiovascular.
A nivel del sistema cardiovascular es
sumamente difícil discernir entre los cambios
propios de la edad y las alteraciones
derivadas de diversas patologías que se manifiestan a través de los años. Por
otra parte estos cambios afectan de manera variable otros órganos que dependen estrechamente
del sistema cardiovascular para su funcionamiento.
El corazón aumenta su tamaño y peso,
presentando alrededor de los 70 años aumento del
grosor de ambos ventrículos como respuesta a
la resistencia periférica elevada del adulto mayor.
Este cambio, generado por hipertrofia de los
miocitos puede producir disminución de la
distensibilidad miocárdica y un tiempo mayor
de fase de relajación. Posteriormente se produce una disminución de la cantidad
de miocitos por fenómenos aún no bien aclarados dentro de los cuales se ha
postulado a la apoptosis como mediador.
A nivel miocárdico se deposita lipofucsina,
hay degeneración celular con infiltración
grasa que puede comprometer al sistema
éxcitoconductor. Puede aparecer infiltración amiloide, incremento de los
depósitos de colágeno que provoca fibrosis y por ende rigidez ventricular.
El endocardio se adelgaza difusamente, las
válvulas presentan calcificaciones. El tejido
excito-conductor tiene pérdida progresiva de
su actividad marcapasos, por ejemplo, a los 75 años sólo hay un 10 a15% del
número de células marcapaso del nodo sinoauricular que normalmente tiene una
persona de 20 años, por lo tanto es mucho más frecuente la aparición de arritmias
en el adulto mayor.
Aparece una mayor activación intracardíaca de
angiotensina lo que derivaría en cambios
estructurales con mayor fibrosis cardíaca.
El corazón del anciano es en términos
generales capaz de mantener adecuadamente un
gasto cardíaco suficiente para suplir las
necesidades del paciente, pero su adaptación al estrés se reduce paulatinamente
con el paso de los años. El consumo de O2 máximo disminuye así como las
frecuencias máximas en ejercicio.
Hay disminución de la respuesta de los
receptores beta-adrenérgicos a lo cual contribuye
la reducción de la actividad de la enzima
adenilato ciclasa del músculo cardíaco.
Las arterias se comprometen por depósitos de
lípidos lo que derivará en cambios
aterotrombóticos y riesgo de cardiopatía
coronaria y eventos embólicos.
El incremento de las presiones sistólicas y diastólicas
con la edad es un hecho
cuestionable, este fenómeno se observa en
varios estudios de poblaciones de países desarrollados y se atribuye a una
disminución de la elasticidad arterial.
Sistema Respiratorio.
Junto al envejecimiento aparecen alteraciones
anatómicas y funcionales del sistema
respiratorio.
Los cartílagos costales presentan
calcificaciones y la columna a menudo presenta cifosis
marcada con aumento del diámetro
antero-posterior del tórax, por cuanto la distensibilidad de lapared muscular
disminuye.
Disminuye la elastina de la pared bronquial
así como el colágeno. Hay aumento de la
secreción mucosa con un aumento relativo de
las células caliciformes.
La capacidad vital y el VEF disminuyen hasta
un 30% a los 80 años. El esfuerzo
espiratorio independiente de la voluntad
disminuye por pérdida de elasticidad del árbol bronquial, el esfuerzo
espiratorio dependiente de la ventilación disminuye en la medida que se pierde
fuerza muscular de los músculos respiratorios.
Todos estos cambios repercuten en una
disminución de la PaO2.
Sistema Digestivo.
Se produce a nivel del gusto una disminución de
la capacidad de percibir los sabores dulces y salados. Los dientes presentan
retracción del los recesos gingivales, reducción de la pulpa dental por mala
perfusión y consecuente reducción de la inervación. Hay una disminución
fisiológica de la producción de saliva y atrofia de la mucosa periodontal, lo
que lleva a mayor facilidad de traumatismo y lesiones dentales.
La meta de la OMS para la salud de un adulto
mayor es la conservación de 20 a 22 dientes en esta etapa de la vida.
A nivel de todo el tubo digestivo se produce
una tendencia a la aparición de dilataciones
saculares o divertículos, esto es
especialmente frecuente en el colon de personas que sufren de constipación. Un
10% de los octogenarios pierde por alteraciones de los plexos entéricos la coordinación
de los músculos esofágicos. El debilitamiento del diafragma hace más frecuente
la existencia de hernias hiatales. La reducción de elasticidad de la pared del
recto y la disminución de la motilidad general del intestino puede conducir a
la presencia de constipación y génesis de fecalomas. A nivel de esfínter anal
hay disminución de la elasticidad de las fibras lo cual puede derivar en
incontinencia fecal.
La presencia de enfermedad ateromatosa es
causa de isquemias mesentéricas o de colon.
A nivel gástrico la incidencia de
Helicobacter pylori aumenta lo que sumado a una reducción de los
mecanismos de defensa de la mucosa hace más frecuentes la existencia de úlceras.
La capacidad de metabolización hepática es
menor provocando cambios en la farmacocinética de muchas drogas.
Como puede ser visto, a través de este
resumen de cambios asociados a la envejecimiento
y sus implicancias, es muy difícil en algunas
situaciones desligar dichos cambios a la aparición de enfermedades; sin embargo
es necesario intentar reconocer cuales son las diferencias que se producen con
el paso de los años para poder actuar a través de este conocimiento en la
resolución de los problemas que la disminución de la reserva funcional trae
aparejados.
PUBLICADO POR JESSICA ISABEL
No hay comentarios.:
Publicar un comentario