versión impresa ISSN 0034-9887
Rev. méd. Chile vol.139 no.6 Santiago jun. 2011
http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872011000600005
Rev Med Chile 2011;
139: 725-731
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Evaluación
geriátrica integral del adulto mayor
Cross sectional geriatric assessment of Mexican
older people
Alma
Rosa Cortés N.1,2, Enrique Villarreal R.1, Liliana
Galicia R.1,a, Lidia Martínez G.1,a, Emma Rosa Vargas D.1,b
1Unidad de Investigación Epidemiológica y en
Servicios de Salud Querétaro. Instituto Mexicano del Seguro Social.
2Unidad de Medicina Familiar No 9, Carrillo Puerto, Querétaro. Instituto Mexicano del Seguro Social.
aLicenciada. bMaestra.
2Unidad de Medicina Familiar No 9, Carrillo Puerto, Querétaro. Instituto Mexicano del Seguro Social.
aLicenciada. bMaestra.
El envejecimiento poblacional, producto de la
transición demográfica y epidemiológica y la consecuente elevación en la
frecuencia y número de enfermedades crónico degenerativas causantes de
invalidez, plantea retos importantes al Sistema de Salud por la gran demanda de
servicios especializados, pues tendrá que atender a un número creciente de
población adulta mayor con limitados recursos y con un sistema tradicional aún
no acondicionado a un alto costo1.
El deterioro que va
ocurriendo asociado al proceso de envejecimiento ha dado lugar a la creencia
errónea de que éste en sí mismo corresponde a una patología, la situación de
salud del adulto mayor, imagen incompleta considerando que se conforma por
datos inevitablemente de mortalidad, en los que obviamente no se reflejan los
problemas que no conducen a la muerte, los de morbilidad que se expresan por la
demanda de consulta. Por otra parte, estos señalan la patología que el
médico o el paciente mismo consideran como principal motivo de consulta,
dejando pasar entidades patológicas particulares de mayor frecuencia en esta
etapa de la vida2.
La evaluación geriátrica integral (EGI) es un
proceso diagnóstico multidimencional e interdisciplinario, diseñado para
identificar y cuantificar los problemas físicos, funcionales, psíquicos y
sociales que provocan alteraciones que con frecuencia llevan al adulto mayor a
la incapacidad como deterioro cognitivo/demencia3, trastornos de
ánimo/depresión4, trastornos del sueño/insomnio5,
inmovilidad/encamamiento6, inestabilidad/ caídas7,
incontinencia urinaria8, deprivación sensorial (vista y audición)9,10,
malnutrición11,12,14, iatrogenia/fármaco y sociales/ sistemas de
apoyo15. El objetivo es desarrollar un plan de tratamiento y
seguimiento de dichos problemas, con el fin de disminuir
la morbilidad y la mortalidad de la población geriátrica y mejorar su calidad
de vida, así como la óptima utilización de recursos para afrontarlos.
En la literatura se
mencionan reportes de estudios de EGI en poblaciones diferentes de adultos
mayores15,17, utilizando diversas escalas u omitiendo algunos
problemas de salud18-20, estos trabajos publicados han demostrado
mejorar al menos uno de estos aspectos y otros muestran grandes beneficios21 por
lo tanto, llevar a cabo como tal la EGI nos llevará a identificar los problemas
potenciales de salud y permitirá enfocar, dirigir y realizar acciones en
beneficio de esta población.
La EGI constituye la forma más razonable de
aproximarse al adulto mayor desde cualquier nivel de atención y esencial su
aplicación para mejorar su calidad de vida.
Los adultos mayores frágiles corren peligro de perder aquello que más estiman
en el ámbito de la salud, su autonomía personal. Con el paso de los años ha
cobrado importancia debido a que permite realizar una evaluación precisa y
adecuada de los distintos aspectos que condicionan la salud de los adultos
mayores. Esta intervención demuestra un impacto más sobre la percepción
individual de salud, menor número de visitas a los servicios de consulta, mayor
desempeño en las actividades instrumentales de la vida diaria, mejoría en su
vida social y del estado de ánimo y mental. El modelo tradicional de
aproximación clínica ha demostrado que la aplicación de este modelo al adulto
mayor, especialmente al adulto mayor frágil tiene como consecuencia una mayor
frecuencia de diagnóstico incompletos, una excesiva prescripción de fármacos,
una mayor incapacidad funcional, al utilizar con menos frecuencia la
rehabilitación, una utilización inapropiada de los recursos sociales y una
institucionalización menos adecuada del paciente22,23.
Así de esta forma, frente a un modelo clásico de
aproximación biomédica al adulto mayor, los múltiples e interrelacionados
problemas del paciente geriátrico requieren de una aproximación biopsicológica,
social y funcional con el fin de alcanzar un plan de tratamiento global,
optimizar la utilización de los recursos y garantizar el seguimiento de los
casos.
Por lo que en este
trabajo se planteó identificar el panorama de salud del adulto mayor a través
de la evaluación geriátrica integral en la zona metropolitana de la ciudad de
Querétaro.
Metodología
Se realizó un estudio transversal descriptivo, con
adultos mayores de 60 años y más, usuarios ambulatorios de ambos sexos,
derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) que acudieron al primer nivel de atención de las
siete Unidades de Medicina Familiar (UMF) de la zona metropolitana de la ciudad
de Querétaro de febrero a diciembre de 2007. Se incluyeron a todos aquellos que
asistieron a consulta y que aceptaron participar con previo consentimiento
informado. El tamaño de muestra se obtuvo a través de la fórmula para población
infinita (z = 1,64, p = 0,3, q = 0,07, d = 0,05), tomando la hipótesis estado
nutricio para el mayor tamaño de la muestra (n = 324). La técnica muestral fue
ponderada por unidad de adscripción, distribuyéndose proporcionalmente de
acuerdo a la población derechohabiente de cada unidad, y por consultorio. La
selección al interior fue por cuota. La encuesta se realizó por el
investigador, durante el tiempo de espera de la consulta o posterior a ésta.
Se analizaron
variables sociodemográficas (edad, sexo, escolaridad y ocupación). La
evaluación geriátrica integral incluyó variables clínico-médicas (alteraciones
de visión, audición, incontinencia urinaria, malnutrición, inestabilidad y
caídas), funcionales físicas (actividades de la vida diaria) y de capacidad
mental (deterioro cognitivo, depresión, trastornos del sueño).
Variables clínico-médicas
Visión. Se le
preguntó al adulto mayor si tenía problemas para ver la televisión, leer o para
ejecutar cualquier actividad de la vida diaria (percepción) y se procedió a
evaluar la agudeza visual mediante la carta de Snellen (con o sin lentes) se le
pidió colocarse a una distancia de tres metros, explorando cada ojo por
separado, tomando como punto de corte la agudeza visual de 20/409.
Audición. Se preguntó
si tenía dificultad para oír (percepción) y se procedió a aplicar, el
método del susurro. El examinador se puso de pie por detrás del paciente
y fuera de su campo visual, a 60 cm de distancia (examinando cada oído por
separado). Se hizo presión con un dedo en el oído no explorado, se susurraron
tres números y letras combinados para posteriormente solicitar al paciente
repitiera lo susurrado. En caso de un error, se repitió la prueba con otros
números y letras diferentes. Se consideró sin alteraciones, si el paciente
repitió al menos tres de los seis números y letras. Posteriormente se exploró
el oído contrario10.
Incontinencia urinaria. Se preguntó
si en el último año tuvo pérdidas involuntarias de orina, con respuesta
afirmativa se consideró como problema11.
Caídas y dificultad para
caminar. Se preguntó
si en el último año sufrió caída o si tenía inseguridad y dificultad para
caminar, de ser afirmativa se procedió a realizar la prueba “Levántate y anda” (prueba de
marcha). Se le pidió al adulto mayor sentado en una silla que se levantara y permaneciera
momentáneamente de pie, caminara en línea recta aproximadamente tres metros,
diera la vuelta sin tocar la pared, regresara nuevamente al mismo lugar y se
sentara de nuevo. Se evaluó la velocidad de la marcha, la longitud del paso, la
base de sustentación, la regularidad del paso y la relación entre el tiempo de
apoyo de ambos pies y uno solo. Los adultos mayores capaces de completar las
indicaciones en menos de 20 segundos se consideraron sin problemas de marcha7.
Estado nutricional. Se evaluó mediante
el cálculo del índice de masa corporal (IMC), (IMC = peso en
kilogramos/estatura en metros elevado al cuadrado). En los adultos mayores el punto de corte para
definir el peso normal fue de 22,0-29,9, para desnutrición un IMC menor de
18,5, como obesidad igual o mayor a 30,0, y como riesgo de desnutrición un IMC
entre 18,5 y 21,911,13.
Variables
funcionales físicas
Se le preguntó sobre sus actividades de la vida
diaria. Se midió a través del índice de Barthel, con puntos de corte 0-20
dependencia total, 21-60 dependencia severa, 61-90 dependencia moderada, 91-99
dependencia escasa y 100 independencia6.
Variables de capacidad mental
Deterioro cognitivo. A través de
la escala del estado mental de Folstein, se valoró orientación,
memoria reciente y diferida, así como lenguaje. Los niveles de deterioro
cognitivo tuvieron los siguientes puntos de corte de 30-25 normal, 24-20
deterioro leve, 19-16 deterioro moderado, 15 y menos deterioro grave3.
Depresión. Se aplicó la
escala de geriátrica de Yesavage, que mide la percepción del sujeto sobre cómo
se sintió en la última semana, con respuestas de si/no. Los niveles de
depresión tuvieron los siguientes puntos de corte 0-5 normal, 6-9 probable
depresión, 10 y más depresión establecida4.
Trastornos del sueño. Se evaluó el
último mes a través de tres preguntas, 1) para conciliar el sueño ¿tarda más de
30 min?; 2) por la noche ¿duerme menos de 6 hrs?; 3) al levantarse por la
mañana ¿se siente cansado? al contestar en forma afirmativa al menos una se
consideró trastornos del sueño5.
El plan de análisis
incluyó promedios, porcentajes e intervalos de confianza.
Resultados
El promedio de edad
de la población fue 70,40 años (IC 95%; 69,59-71,21), predominó el género
femenino 57,1% (IC 95%; 51,7-62,5), con pareja 61,1% (IC 95%; 55,8-66,4),
analfabetas 37,0% (IC 95%; 31,7-42,3) y 47,5% (IC 95%; 42,1-52,9) se dedicaba
al hogar.
Problemas
clínico-médicos
El 59,0% (IC 95%;
53,6-64,4) percibía tener problemas para ver la televisión, leer o para
ejecutar cualquier actividad de la vida diaria, y 33,3%(IC 95%; 28,2-38,4)
presentaba una medición de agudeza visual de ojo derecho igual o mayor de
20/50, 43,2% (IC 95%; 37,8-48,6) percibía problemas para oír, con predominio en
el oído derecho 54,0% (IC 95%; 48,6-59,4) (Tabla 1).
El 38,6% (IC 95%;
33,3-43,9) manifestó tener pérdida involuntaria de orina en el último año. El
51,1% (IC 95%; 45,7-56,6) refirió problemas de caídas y dificultad para caminar
en el último año, 34,0% (IC 95%; 28,8-39,2) presentó problemas nutricios. Resto
de información se aprecia en la Tabla 1.
Funcionalidad
física
El 38,2% (IC 95%;
32,9-43,5) tenía algún grado de dependencia para realizar sus actividades de la
vida diaria (Tabla 2).
Capacidad
mental
El 24,7% (IC 95%;
0,0-29,4) de la población presentaba algún grado de deterioro cognitivo, así
como 25% (IC 95%; 0,0-29,7) depresión; 49,4% (IC 95%; 44,0-54,8) manifestó
tener problemas para conciliar el sueño en el último mes, 41% (IC 95%;
41,0-46,4) dormía menos de 6 horas y cerca de la mitad al levantarse por la
mañana se sentía cansado, (Tabla 3).
Discusión
La valoración integral del adulto mayor como método
diagnóstico permite establecer un panorama general de salud de esta población.
En la literatura se encuentran diversos estudios de
EGI, incluyendo adultos mayores con edad de 60 y más años, ambos sexos,
ambulatorios, usando una serie de escalas apropiadas para cada evento, siendo
los resultados similares a los encontrados en el presente estudio y todos confl
uyen en el punto de la importancia de su aplicación6-21.
En el proceso de envejecimiento se presenta una
serie de eventos que de no ser identificados en forma oportuna tienen efectos
devastadores en la calidad de vida del adulto mayor.
La disminución de la
visión y de la audición ocupan el segundo lugar en prevalencia tras los
problemas osteoarticulares. Dentro de los cambios en el proceso de
envejecimiento la dificultad de acomodación del cristalino para enfocar objetos
cercanos, la presbicia, es frecuente en este grupo de edad, encontrándose
presente en un tercio de la población.
Las alteración de
cualquier componente del sistema auditivo con disminución de la percepción de
las frecuencias altas originan diferentes grados de sordera, hallándose en más
de la mitad de los adultos mayores estudiados. Dichas alteraciones tienen
amplias repercusiones en el ámbito funcional, psicológico y social, siendo un
elemento de primer orden en cuanto a riesgo de caídas y accidentes, aunado a la
incontinencia urinaria, presente en un tercio de la población, no como causa
directa del envejecimiento pero sí determinada por una serie de cambios
anatómicos y funcionales que pueden infl uir en menor o mayor grado para que se
presente, incrementando el aislamiento, sentimiento de humillación personal,
vergüenza, inseguridad, ansiedad, depresión y tristeza, caídas, dependencia,
predisposición a la institucionalización, infecciones, trastornos nutricios
llevando al adulto mayor a la desnutrición, con un estado inmunológico ya
comprometido haciéndolo más susceptible a infecciones y complicaciones.
Se encontró
discordancia en la prevalencia de desnutrición y riesgo de desnutrición, siendo
más baja en relación a los reportado con otros autores, no así con la obesidad.
Es posible que estos resultados tengan cierto sesgo por cambios artifi ciales
en el adulto mayor como por ejemplo una mayor retención de agua, edemas,
aumentando su peso corporal y así su IMC.
Si bien la causa de caídas y dificultad de la
marcha es multifactorial, encontrándose presente en la mitad de esta población,
se han identificado factores de riesgo condicionantes como los ya mencionados
con repercusiones que van desde lesiones físicas, fracturas, vergüenza, mayor
aislamiento social, síndrome post caída, hospitalización, llegando en algunos
casos hasta la muerte. Toda esta cascada de eventos aunada a
trastornos en el sueño presente en la mitad de los adultos estudiados repercute
en la calidad de vida, acentuando la depresión, padecimiento psicogeriátrico
más frecuentes en este grupo de edad, ya que en esta etapa de la vida todo es
pérdidas.
La depresión
frecuentemente no es identificada en etapas tempranas, presente en una cuarta
parte al igual que el estado cognitivo que debido entre otras
cambios a la atrofia cerebral y engrosamiento de las meninges hay disminución
de las respuestas intelectuales y capacidad de razonamiento, así como
disminución en el análisis e integración de la información sensorial,
provocando disminución en la memoria a corto plazo y alguna pérdida en la
habilidad de aprendizaje, aunque este no es un padecimiento exclusivo de la
vejez, la edad por sí misma es un factor de riesgo para padecerla, su
prevalencia se duplica cada 5 años después de los 65 años, en los mayores de 85
años de edad alcanza una prevalencia de 20 al 50%.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS)
enfatiza que la salud del adulto mayor
debe medirse en términos
de conservación de la funciona y no en razón de lo que se ha perdido,
por lo tanto en este estudio se encontró un mayor porcentaje de independencia
para las actividades de la vida diaria, ya que más de la mitad son
au-tosuficientes, esto es explicable ya que la población estudiada es una
población que se puede considerar joven y que asistían a consulta de medicina
familiar. Por todo lo anterior, se puede concluir que el panorama de salud de
la población estudiada es alentador por tratarse de una población de adulto
mayor joven, en la cual más de la mitad tiene autonomía para las actividades de
la vida diaria. Estos resultados marcan una gran área de oportunidad, esto es
de relevancia ya que a través de la EGI en el primer nivel de atención se pueda
incidir en la prevención e identificación de problemas de salud del adulto mayor
para adecuado manejo y que éste llegue a viejo-viejo en las mejores condiciones
y una mejor calidad de vida.
Referencias
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Boletín de la Sociedad Peruana de Medicina Interna 2000; 13 (3).
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17. Lisigurski-Teitelman
M, Varela-Pi
ANALISIS:
EL articulo analizado
se considera un ejemplo de cómo se lleva a cabo una evaluación geriátrica,
considerando todos los criterios del adulto mayor para llegar a un mejor diagnostico
actual valorando a si su capacidad física , social psicológica y mental, para a si mismo actuar
de acuerdo a los resultados obtenidos atreves del uso de las escalas de
valoración por ejemplo.
La valoración integral del adulto mayor como
método diagnóstico permite establecer un panorama general de salud de esta
población.
En la literatura se
encuentran diversos estudios de EGI, incluyendo adultos mayores con edad de 60
y más años, ambos sexos, ambulatorios, usando una serie de escalas apropiadas
para cada evento, siendo los resultados similares a los encontrados en el presente
estudio y todos confl uyen en el punto de la importancia de su aplicación
En el proceso de
envejecimiento se presenta una serie de eventos que de no ser identificados en
forma oportuna tienen efectos devastadores en la calidad de vida del adulto
mayor.
El envejecimiento
poblacional, producto de la transición demográfica y epidemiológica y la
consecuente elevación en la frecuencia y número de enfermedades crónico
degenerativas causantes de invalidez, plantea retos importantes al Sistema de
Salud por la gran demanda de servicios especializados, pues tendrá que atender
a un número creciente de población adulta mayor con limitados recursos y con un
sistema tradicional aún no acondicionado a un alto costo.
La evaluación
geriátrica integral (EGI) es un proceso diagnóstico multidimencional e
interdisciplinario, diseñado para identificar y cuantificar los problemas
físicos, funcionales, psíquicos y sociales que provocan alteraciones que con
frecuencia llevan al adulto mayor a la incapacidad como deterioro
cognitivo/demencia3, trastornos de ánimo/depresión4,
trastornos del sueño/insomnio5, inmovilidad/encamamiento6,
inestabilidad/ caídas7, incontinencia urinaria8,
deprivación sensorial (vista y audición)9,10, malnutrición11,12,14,
iatrogenia/fármaco y sociales/ sistemas de apoyo15. El objetivo es
desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento de dichos problemas, con el
fin de disminuir la morbilidad y la mortalidad de la
población geriátrica y mejorar su calidad de vida, así como la óptima
utilización de recursos para afrontarlos.
La Organización
Panamericana de la Salud (OPS) enfatiza que la salud del adulto mayor debe
medirse en términos de conservación de la funciona y no en razón de lo que se
ha perdido
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